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1、IgA腎病是怎么回事？能治好嗎？

（采訪）陳院士您好，非常榮幸今天您能做客《醫(yī)學(xué)微視》，參與我們的話題討論。我們知道在2017年由您主導(dǎo)的《IgA腎病中西醫(yī)結(jié)合證治規(guī)律與診療關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)研及應(yīng)用》榮獲“國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)”。我們想問問您，IgA腎病到底是怎么回事？

主持人好，你剛才的問題非常好，我可以先介紹一下，什么叫IgA腎病。

IgA是一種免疫球蛋白，有些老百姓可能都記不清楚，因?yàn)槲覀凅w內(nèi)有各種各樣的蛋白質(zhì)，其中有一種叫免疫球蛋白，免疫球蛋白主要有IgG、IgA、IgM。IgA腎病就是免疫球蛋白A，也叫IgA，它沉積在腎臟。

它為什么會(huì)沉積在腎臟呢？我們認(rèn)為有多種原因，到目前為止，其實(shí)它的發(fā)病原因還不是很清楚。比如感冒了或者是各種炎癥，或者有的時(shí)候自己也不知道什么時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，甚至是尿里有一些血尿，鏡下血尿、肉眼血尿或者蛋白尿等，或者是在查體的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的。

所以診斷IgA腎病的金標(biāo)準(zhǔn)就是腎活檢，通過腎活檢才能診斷清楚，只有IgA沉積在腎小球系膜區(qū)，它比較特異性的一種變化，形成免疫復(fù)合物，所以這種抗原抗體的一些復(fù)合物，尤其是IgA，免疫球蛋白A發(fā)生了一些二聚體，出現(xiàn)這樣的一些變化的時(shí)候，它就更容易沉積在系膜區(qū)，所以沉積在腎小球的系膜區(qū)，就會(huì)引起腎臟的一些病理變化，也就是說它破壞了原來正常的一些結(jié)構(gòu)，或者是沉積在那兒，并且還伴有一些其他的免疫復(fù)合物一起沉積。當(dāng)然還有很多的，包括補(bǔ)體的一些異常活化導(dǎo)致的。

總而言之，它沉積在腎臟以后，就打破了正常腎臟的生理結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)了病理性的損害。就會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，或者鏡下血尿，或者有些患者也會(huì)出現(xiàn)一定程度的蛋白尿，但是這些可能是在偶爾體檢、查體等等的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)然也有自己出現(xiàn)了肉眼血尿，然后來就醫(yī)的。所以IgA腎病是一種原發(fā)性的腎小球疾病，當(dāng)然也有很多繼發(fā)的因素也是可以引起IgA腎病的。

總的來講，我們現(xiàn)在想介紹的主要是原發(fā)性的IgA腎病，它是一種終身性疾病，長(zhǎng)期遷延不愈，但是它可以穩(wěn)定，青少年發(fā)病以后，伴隨著幾十年，甚至是自然地衰老以后，他仍然還沒有走向尿毒癥，這是我們最理想的一種IgA腎病的進(jìn)展過程。當(dāng)然也有很多病人可能很快就出現(xiàn)了腎功能的改變，甚至是像大家都知道的那樣，走向尿毒癥。

所以IgA腎病是一種終身性疾病，但是得了IgA腎病也不要怕，因?yàn)樗梢园殡S著我們長(zhǎng)期穩(wěn)定，只要我們能夠很好地早期干預(yù)，實(shí)際上也不需要那么恐懼IgA腎病。

2、診斷IgA腎病要做哪些檢查？

（采訪）陳院士，您幫我們簡(jiǎn)單地梳理一下，如果我們懷疑IgA腎病想要確診的話，都需要做哪些檢查？

首先查尿，尿里有異常的變化，一個(gè)是有肉眼血尿，青少年，比較年輕的成年人，所謂年輕的，就是三四十歲的成年人，基本上IgA腎病都會(huì)有鏡下血尿，IgA腎病在鏡下沒有血尿的患者，幾乎是沒有的，只是可能在某一段時(shí)間沒有，但是由于上呼吸道感染、扁桃體炎，只要一有那幾個(gè)誘發(fā)的原因，就會(huì)在尿里出現(xiàn)一些鏡下的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞可以多，也可以少一些，但是會(huì)超過正常值，有些患者就會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，不是說所有的IgA腎病都會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿。

所以要梳理的話，只要尿檢異常，那么根據(jù)年齡、病史，我們從診斷的思路上，基本上就可以鎖定可能是IgA腎病，可能是其他的腎小球疾病，或者是繼發(fā)的IgA腎病，經(jīng)過這些診斷的梳理以后，最后我們?nèi)プ瞿I活檢，就是有創(chuàng)性的一個(gè)診斷，當(dāng)然可以去做B超、做血生化的檢查，這些都能夠幫助看他的腎功能，就是腎臟損傷了，看它的功能改變了沒有。

所以說IgA腎病的診斷，金標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)是要靠腎活檢。它是在超聲引導(dǎo)下，是經(jīng)過局部的麻醉，不用全麻，先給一點(diǎn)局部的麻醉，麻醉以后，我們?cè)儆靡桓┐提槪鶕?jù)我們的操作規(guī)程穿刺到腎臟以后取出組織，所以說很快、瞬間就能完成。

但是大量的臨床患者，我們積累了很多經(jīng)驗(yàn)，基本上應(yīng)該是能分類出來。當(dāng)然我們更希望將來不用腎活檢，有更好的分子標(biāo)志物，來去早期、沒有損傷地，診斷更精確一些。我們腎臟科的醫(yī)生都在研究相關(guān)的檢查，所以我相信不久的將來會(huì)做到這一點(diǎn)，更容易診斷清楚是否是IgA腎病。

3、確診IgA腎病要做腎穿刺活檢，風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

（采訪）陳院士，腎活檢是診斷IgA腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎活檢畢竟是一個(gè)侵入性的檢查，會(huì)不會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)？

在臨床上，病人來看病了，只能說可能是IgA腎病。最后確診要靠腎穿刺。腎穿刺，它是在超聲引導(dǎo)下，是經(jīng)過局部的麻醉，不用全麻，先給一點(diǎn)局部的麻醉，麻醉以后，我們?cè)儆靡桓┐提槪鶕?jù)我們的操作規(guī)程穿刺到腎臟以后取出組織，所以說很快、瞬間就能完成。

現(xiàn)在我們做的方法都是在B超引導(dǎo)下，所以相對(duì)是安全的，當(dāng)然我們醫(yī)療工作、醫(yī)療操作不可能沒有萬一的時(shí)候，都會(huì)有非常特殊的情況，一些病人的個(gè)體差異，病人的狀況，以及腎功能的改變和其他器官的損傷，還有他本身的一些發(fā)育異常，比如他原來血管的走行就有異常等等，各種原因，在腎活檢的時(shí)候會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是基本上應(yīng)該是安全的。

在安全的前提下，我們?nèi)匀灰タ紤]這種風(fēng)險(xiǎn)，有一定的并發(fā)癥，主要的并發(fā)癥就是穿刺點(diǎn)出血，所以這一點(diǎn)就是說我們?yōu)槭裁丛谀I穿刺之前，我們的護(hù)士同志，事先從護(hù)理上要準(zhǔn)備好，醫(yī)生在操作的時(shí)候，是在B超引導(dǎo)下，更準(zhǔn)確地，用一個(gè)針穿進(jìn)去。所以這樣的話，就能夠很清楚地看到腎臟改變的情況。

我們?cè)诿看巫瞿I穿刺的時(shí)候，都要有患者和家屬的知情、同意，所以在跟患者去交待病情，請(qǐng)他們簽知情同意書的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員，尤其是我們醫(yī)生要付出很多智慧和勞動(dòng)，去把病情說清楚，而且為什么要做腎活檢，也要告訴患者和家屬，交待清楚以后，患者和家屬會(huì)配合去做好腎活檢的。

只有腎活檢清楚了，我們才能夠針對(duì)腎活檢的結(jié)果，去提出相應(yīng)的治療辦法，因?yàn)椴煌母淖儯覀儾扇〉闹委煼绞绞遣煌耆粯拥摹Ｔ谀承┎±砀淖兊那疤嵯拢覀冇貌煌闹形麽t(yī)結(jié)合方法去進(jìn)行治療，不是千篇一律的，所以說雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是為了診斷更清楚，為了今后的幾十年，他的預(yù)后更好一些，為了讓他不走向尿毒癥，我們肯定還是希望患者和家屬來配合醫(yī)護(hù)人員，我們也會(huì)把經(jīng)常出現(xiàn)的一些并發(fā)癥告訴患者和家屬，得到患者和家屬的認(rèn)同后，到目前為止腎活檢仍然是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。

4、為確診IgA腎病需要做腎穿刺活檢，穿刺之前患者需要做好哪些準(zhǔn)備？

（采訪）我們?cè)谧瞿I活檢之前，醫(yī)生和護(hù)士都要做大量的工作，也要去跟患者和家屬做知情告知，對(duì)于患者來說，他們?cè)跈z查前需要做什么準(zhǔn)備？

首先患者肯定都會(huì)緊張，我們要換位去思考，假如我被醫(yī)生告知腎臟有病了，需要做腎活檢，我也會(huì)緊張的，我們護(hù)士同志，我們的心理護(hù)理非常重要，首先要告訴患者為什么要做腎活檢，腎活檢對(duì)疾病的診療有什么樣的益處。患者一旦知道了這個(gè)益處以后，他就會(huì)想有一定的疼痛也好，有一定的并發(fā)癥也好，他也覺得應(yīng)該這樣做。這是醫(yī)務(wù)人員首先要向患者和家屬詳實(shí)地交待病情，和為什么要做腎活檢，做了以后能干什么，不做又會(huì)是什么樣等等，把這些情況說清楚，基本上患者家屬都會(huì)贊同的。

所以腎穿刺之前，我剛才說了心理安慰，當(dāng)然現(xiàn)在我們也有護(hù)士展開了很多護(hù)理的臨床科研，先由護(hù)士同志們?nèi)ソo他心理安慰，還有醫(yī)生配合護(hù)士共同去解釋病情和一些注意事項(xiàng)，要交待詳實(shí)，我們都有詳實(shí)的流程，這個(gè)流程是標(biāo)準(zhǔn)的，所以每一位病人，只要是準(zhǔn)備腎活檢，我們都會(huì)給他一個(gè)流程。

當(dāng)然腎穿刺之前，尤其是老年人的患者，因?yàn)椴l(fā)癥會(huì)多一些，還有一些合并其他疾病的患者，如果單純是IgA腎病，相對(duì)來講這些患者比較簡(jiǎn)單一些。如果是糖尿病腎病、膜性腎病或者更嚴(yán)重的其他類型腎臟疾病的時(shí)候，這個(gè)患者可能過去搭過橋，過去做過介入治療，甚至有腦梗死或者是腦血管的一些疾病，或者是其他相關(guān)的疾病，會(huì)用一些抗凝藥，這個(gè)時(shí)候我們事先都要停止用抗凝藥，所以有一些基本上的術(shù)前準(zhǔn)備要全面，是有流程的。

所以要放松心情，并且要練習(xí)在床上大小便，腎穿刺后12小時(shí)是不能動(dòng)的，甚至過去是24小時(shí)不能動(dòng)，現(xiàn)在根據(jù)病人的情況，這個(gè)時(shí)間可能是24小時(shí)，也可能稍微縮短一點(diǎn)，在床上要進(jìn)行大小便、進(jìn)食，這個(gè)要事先訓(xùn)練，要不一旦他動(dòng)不了了，他解不出尿，所以這樣就要導(dǎo)尿，也是很麻煩的事情，也容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。

所以我們術(shù)前都要培訓(xùn)好，這些都需要護(hù)士同志們的耐心培訓(xùn)，所以雖然是一個(gè)腎活檢技術(shù)，但是對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員來講，生命至上，對(duì)每一位病人，我們都要非常耐心地把所有的情況搞清楚以后再去做。

5、IgA腎病患者在飲食上要特殊注意什么？

（采訪）陳院士，對(duì)于IgA腎病的患者，他們?cè)陲嬍成嫌心男┬枰⒁獾膯幔?/strong>

IgA腎病的病人在飲食上，就是分層治療，如果在腎功能正常的時(shí)候，24小時(shí)蛋白尿定量不超過0.5克，這樣的患者，就是正常飲食，腎功能是正常水平，也就是GFR，腎小球?yàn)V過率正常。簡(jiǎn)單說的話，我們把IgA腎病也歸在慢性腎臟病這個(gè)大群體里了。

慢性腎臟病有功能的分期，在IgA腎病，腎功能1-2期的時(shí)候，我們基本上對(duì)他的蛋白質(zhì)攝入，平時(shí)的各種維生素，各種蔬菜、各種搭配，包括脂肪的攝入等等，沒有什么特殊的要求。

鹽，要低鹽，因?yàn)樗鼘?duì)腎臟的負(fù)擔(dān)比較重，所以我們盡量低鹽飲食，我們希望一天不超過6克，這是希望值，所以飲食應(yīng)該清淡一些。

但是一旦腎功能異常了，腎功能也就是說我們慢性腎臟病的2-3期的時(shí)候，甚至3期了，肯定要限制一定量的蛋白質(zhì)。在腎功能正常的時(shí)候，每天每千克體重要攝入1-1.2克的蛋白質(zhì)，要是說腎功能異常的時(shí)候，在這個(gè)時(shí)候我們就要求蛋白質(zhì)能夠盡量控制在0.8克左右，如果腎功能進(jìn)一步下降，到3b期，3期分成a、b兩個(gè)階段，到了3b、4期的時(shí)候，我們希望蛋白質(zhì)控制再嚴(yán)格一點(diǎn)，控制在0.6克左右。

所以我和全國的專家也共同寫出來了“中國慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”，所以那里面的內(nèi)容非常詳實(shí)，腎臟的營(yíng)養(yǎng)治療是非常重要的。尤其是在腎功能異常到3期以后，3期、4期、5期，IgA腎病的病人也像其他慢性腎臟病病人一樣，會(huì)出現(xiàn)貧血。在那個(gè)時(shí)候我們要從飲食、食物、鐵劑的攝入等等，要全方位地去注意。

營(yíng)養(yǎng)均衡，咱們國家有一個(gè)“中國居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量表（DRIS）”，按照這個(gè)，大家盡量能夠去保持營(yíng)養(yǎng)素的均衡，這是非常重要的。根據(jù)腎功能的不同階段，我們對(duì)蛋白質(zhì)的控制是有所不同的，這一點(diǎn)我剛才已經(jīng)敘述，也在我們的“營(yíng)養(yǎng)治療指南”里面寫得也是非常清晰的。